经历一次永生难忘，最怕漏诊的病要如何诊断？

你在从医生涯中有没有遇到过惊心动魄的时候？

总有那么几种病，让你感到「一旦漏诊，不堪设想」，是什么病？

@尖头鱼

在急诊科，我最怕漏诊 2 种病。

一是夹层，这会猝死的；

二是病毒性心肌炎，这也可以死给你看的，尤其是你认为只是感冒或者急性肠炎，没有诊断出来心肌炎。

怎么发现？

1. 如果病人因感冒症状或者腹泻，呕吐症状过来看病时，你要多问一句：有没有胸闷，心慌，气短？有没有胸闷？有没有明显乏力？头晕？

2. 如果有的话，完善心电图，心肌酶，心肌标志物，BNP，胸片或者胸部 CT 等。 心电图表现为非特异性 ST-T 改变，以室早最常见，其次为房室传导阻滞，还可以是窦速，心动过缓，ST 段压低，甚至奔马律。 心肌酶，肌钙蛋白可以升高。 BNP可以升高，心脏可以扩大(病毒性心肌炎可以导致扩心病)

3. 体查时可以听到早搏，心动过速(跳得特别快，与发热程度不相符，如120次/分)，心动过缓，40多次/分。 有以上感染证据，又有实验室表现，诊断多没问题，这时候要马上请心内科急会诊。

4. 如果出现阿-斯综合征，BNP 升高，心脏扩大，低血压等可以考虑重症病毒性心肌炎了。

@为你写诗qz

夹层的话，临床症状还是会给人很大帮助，碰到的病例在大家的共同努力下都没有遗漏。

但这个病毒性心肌炎，第一，临床表现没有特异性，给诊断带来很大影响。第二，好多病人来了，曰：我就是感冒、拉肚子，做什么心电图？抽什么血？要是几百块看他跟你跳起来不。

当然，最好是说服病人配合检查，如不能一定要交代清楚，并注明拒绝检查。心肌炎不能排除，如有不适及时就诊！

@寒ANNNN

遇到过三个难忘的心肌炎。

第一个是以晕厥、心包积液为首发症状的，CTA 提示高侧壁心肌梗死，肌酸激酶 378，肌钙蛋白 4.75，而且心电图没有动态改变，反复复查心肌梗死标志物，高峰不明显下降不明显。当时入院没有急诊 PCI，怕肝素引起进一步出血，而且病人如果是心脏破裂，早就死了，根本拖不到医院。考虑心肌炎，还是做了造影，没看到狭窄，考虑病毒性心肌炎，激素冲击后好转出院。

第二个是当地医院做了造影，没见到狭窄，转到我院，心电图提示三度房室传导阻滞，后来激素冲击没有好的效果，还是做了起搏器，不过病人已经是 70 岁的老太太了，所以说看到老太太就不考虑心肌炎这是不对的。

最后是一个 45 岁的中年男性，胸闷胸痛，心电图机提示下壁后壁心肌梗死，查心梗标志物高于正常值上限，后考虑心肌炎，给予大剂量激素冲击、丙球冲击，IABP、CRRT，患者后来心肌酶下降了，但是并发呼吸机相关性肺炎反复心源性休克，后来自动出院了，应该也是没了。

这是我印象最深的三个心肌炎，其他的都是自限性的，休息休息就好了。

@lili0913

酷似急性心肌梗死的重症心肌炎心电图改变，行冠脉造影检查如正常可结合症状，年龄，病史，心肌酶谱有无动态变化诊断。

心肌炎主要是营养支持，控制心衰，心律失常，心源性休克，必要时辅助机械通气，反驳泵，体外膜肺等。

责任编辑：刘冬宸

题图摄影：Tim Marshall @Unsplash